Plano de saúde negou cobertura: o que fazer em 2026?

RESPOSTA DIRETA:

Quando o plano de saúde nega um exame, cirurgia, internação, medicamento, terapia ou outro tratamento prescrito, a primeira providência é obter a negativa formal da operadora e identificar exatamente qual foi o fundamento utilizado.

Desde julho de 2025, a Resolução Normativa ANS nº 623/2024 exige que a negativa de cobertura assistencial seja reduzida a termo, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal utilizado. A operadora também deve informar ao beneficiário a possibilidade de pedir reanálise pela Ouvidoria.

A negativa não significa automaticamente que o plano esteja errado. Existem hipóteses legítimas de exclusão, limitações relacionadas à segmentação contratada, carências, diretrizes de utilização e procedimentos que não integram a cobertura obrigatória. Por outro lado, uma recusa pode ser indevida quando contraria a Lei nº 9.656/1998, a regulamentação da ANS, o contrato ou os critérios definidos pelos tribunais.

Em 2026, uma análise correta precisa distinguir três situações: procedimento que está no Rol da ANS; procedimento que está fora do Rol; e problema de acesso à rede, prazo ou prestador. Cada hipótese possui regras diferentes.

PEÇA A NEGATIVA POR ESCRITO:

Não se contente apenas com a informação verbal de que “o sistema não autorizou”.

A RN 623/2024 determina que toda negativa de autorização para procedimento ou serviço assistencial seja reduzida a termo, independentemente de solicitação do beneficiário. O documento deve indicar detalhadamente o motivo da recusa, em linguagem clara, e apontar a cláusula contratual ou a norma que justificaria a decisão.

Essa formalização é importante porque permite verificar se a justificativa corresponde ao contrato e às regras atuais. Também cria prova documental para eventual pedido de reanálise, reclamação à ANS ou discussão judicial.

Guarde o número do protocolo, a negativa formal, eventuais e-mails, mensagens, gravações, prescrições, relatórios médicos e comprovantes de contato.

QUAIS SÃO OS PRAZOS PARA A OPERADORA RESPONDER:

Os prazos para responder a uma solicitação não são os mesmos prazos para efetivamente realizar o atendimento.

Pela RN 623/2024, pedidos de urgência e emergência devem receber resposta imediata.

Nos demais pedidos assistenciais, quando não for possível responder imediatamente, a operadora tem em regra até cinco dias úteis para fornecer resposta conclusiva. Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, o prazo pode chegar a dez dias úteis.

A norma não admite respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” apenas para cumprir o prazo.

Separadamente, a RN 566/2022 estabelece os prazos máximos para que o atendimento seja efetivamente realizado. Por exemplo, urgência e emergência devem ser atendidas imediatamente; procedimentos de alta complexidade e internações eletivas têm, em regra, prazo máximo de 21 dias úteis.

Se o prazo de realização previsto na RN 566 for menor do que o prazo de resposta da RN 623, prevalece o prazo menor para a resposta.

PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS:

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a cobertura assistencial obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e dos contratos antigos adaptados à Lei nº 9.656/1998, sempre respeitando a segmentação contratada.

Por isso, quando o procedimento está no Rol, ainda é necessário verificar se o tipo de plano contratado possui aquela cobertura e se existem Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUT, aplicáveis ao caso.

A inclusão no Rol é um elemento importante, mas não significa que todo beneficiário de qualquer modalidade de plano tenha direito a todo procedimento existente na lista.

Também é preciso conferir carência, abrangência, rede e demais condições legais e contratuais.

O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ NO ROL: O PLANO SEMPRE PODE NEGAR:

Não.

Mas também não é correto afirmar que toda prescrição médica obriga automaticamente o plano a custear tratamento fora do Rol.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos não incluídos no Rol. Em setembro de 2025, porém, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, conferiu interpretação conforme à Constituição ao art. 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde e definiu critérios técnicos que devem ser preenchidos cumulativamente.

Segundo o STF, para um tratamento fora do Rol ser de cobertura obrigatória, devem estar presentes:

prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;

inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do Rol;

ausência de alternativa terapêutica adequada, para a condição do paciente, já prevista no Rol;

comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde respaldada por evidências científicas de alto nível; e

registro do tratamento ou tecnologia na Anvisa.

Essa decisão alterou de maneira importante a análise de pedidos fora do Rol. A simples existência de um relatório médico recomendando determinada terapia não é, isoladamente, suficiente para garantir judicialmente a cobertura.

O QUE O MÉDICO DEVE EXPLICAR NO RELATÓRIO:

Um relatório médico bem elaborado é relevante tanto na via administrativa quanto na judicial.

Além de identificar diagnóstico e tratamento indicado, o documento deve explicar o quadro clínico, tratamentos anteriores, riscos da demora, alternativas existentes e motivo pelo qual o procedimento solicitado é necessário.

Quando o pedido envolve tecnologia fora do Rol, é especialmente importante que o relatório explique por que as alternativas existentes no Rol não são adequadas ao caso e indique as evidências científicas disponíveis.

Um laudo genérico, com poucas linhas e sem fundamentação clínica, pode dificultar a demonstração dos requisitos.

Isso não significa que o médico precise escrever uma petição jurídica. A função do relatório é documentar tecnicamente a condição do paciente, a necessidade assistencial e a justificativa médica do tratamento prescrito.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

Casos de urgência e emergência exigem atenção imediata.

A Lei nº 9.656/1998 limita a carência para urgência e emergência a, no máximo, 24 horas após a contratação, observadas as regras aplicáveis à segmentação e às situações específicas.

A RN 623/2024 determina resposta imediata da operadora para solicitações de urgência e emergência. A RN 566/2022 também prevê atendimento imediato.

Quando existe risco de agravamento relevante, dano irreversível ou risco à vida, a demora pode alterar completamente a estratégia. Nesses casos, é importante preservar relatório médico que caracterize a urgência, a indicação do tratamento e os riscos da espera.

A existência de urgência, entretanto, não elimina automaticamente todas as demais regras contratuais e regulatórias. Cada situação deve ser examinada conforme o tipo de plano, carência, cobertura e circunstâncias clínicas.

PEDIDO DE REANÁLISE PELA OUVIDORIA:

A RN 623/2024 criou uma etapa interna importante.

Depois de uma negativa, o beneficiário deve ser informado sobre a possibilidade de requerer reanálise da solicitação pela Ouvidoria da operadora.

O prazo ordinário da Ouvidoria para responder à reanálise não pode superar sete dias úteis.

Essa providência pode ser útil quando a negativa decorre de interpretação equivocada, falha documental ou ausência de consideração de algum elemento clínico.

A reanálise não impede necessariamente outras providências quando existe urgência ou risco de perda de direito. Em situações graves, pode não ser razoável aguardar integralmente o fluxo administrativo antes de avaliar medida judicial.

RECLAMAÇÃO NA ANS E NIP:

Quando o problema não é resolvido com a operadora, o beneficiário pode registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A reclamação pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP.

Nas demandas assistenciais, que envolvem cobertura de consultas, exames, terapias, cirurgias e internações, a operadora tem cinco dias úteis para responder à NIP. Nas demandas não assistenciais, o prazo é de dez dias úteis.

A NIP é um instrumento de mediação e fiscalização. Ela pode estimular a solução rápida de muitos conflitos e gera registro regulatório da reclamação.

Contudo, registrar reclamação na ANS não significa que o procedimento será automaticamente autorizado. Em caso de urgência concreta ou risco significativo, a estratégia precisa considerar o tempo clínico disponível.

FALTA DE MÉDICO OU HOSPITAL NA REDE:

Nem todo problema com plano de saúde é uma negativa expressa de cobertura.

Pode acontecer de a operadora dizer que o procedimento está autorizado, mas não indicar prestador disponível dentro do prazo.

A RN 566/2022 estabelece regras de garantia de acesso. Se não houver profissional ou estabelecimento da rede capaz de realizar o atendimento no prazo e dentro da área de cobertura, a operadora deve adotar as providências regulatórias para garantir o serviço, inclusive, em determinadas situações, indicar prestador fora da rede e custear o atendimento.

Por isso, quando não houver agenda ou prestador disponível, não basta telefonar para clínicas isoladamente. É importante comunicar formalmente a operadora, solicitar alternativa e guardar o protocolo.

REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE:

O direito ao reembolso depende do contrato, da legislação e das circunstâncias concretas.

A ANS orienta que o reembolso envolve restituição de despesas realizadas pelo beneficiário com cuidados médicos e deve observar as condições da contratação e as hipóteses regulatórias.

Em situações de urgência, emergência ou insuficiência da rede, podem existir hipóteses de reembolso mesmo fora da rede credenciada.

Esse tema, contudo, merece cautela em 2026. O STJ afetou o Tema Repetitivo 1.375 para definir a obrigação e a extensão do custeio ou reembolso de despesas realizadas fora da rede em hipóteses de insuficiência da rede ou urgência e emergência. Até agosto de 2026, o tema ainda não possui tese final julgada.

Portanto, não é tecnicamente correto prometer reembolso integral em qualquer atendimento realizado fora da rede.

PAGUEI O TRATAMENTO DO PRÓPRIO BOLSO:

Se o consumidor pagou o tratamento porque houve negativa ou impossibilidade de atendimento pelo plano, deve guardar todos os comprovantes.

São importantes notas fiscais, recibos, comprovantes de pagamento, relatórios médicos, negativa formal, protocolos e documentos que demonstrem por que o atendimento particular foi realizado.

Dependendo do contrato e das circunstâncias, pode existir pedido administrativo de reembolso ou discussão judicial.

A recuperação integral do valor não é automática. A análise deve considerar cobertura contratual, motivo da utilização da rede particular, existência de urgência, indisponibilidade da rede, tabela de reembolso e jurisprudência aplicável.

PLANO PODE NEGAR POR DOENÇA PREEXISTENTE:

A doença ou lesão preexistente possui regras próprias.

A Lei nº 9.656/1998 permite mecanismos específicos de cobertura parcial temporária em determinadas situações, mas não autoriza que a operadora simplesmente alegue doença preexistente indefinidamente para negar qualquer tratamento.

O STJ consolidou na Súmula 609 que a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita quando não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do beneficiário.

A ANS também possui procedimento específico para discussão de eventual omissão de doença ou lesão preexistente e informa que cabe à operadora demonstrar o conhecimento prévio do beneficiário.

CARÊNCIA É SEMPRE MOTIVO VÁLIDO PARA NEGATIVA:

Não.

Primeiro é necessário verificar se a carência realmente existe, qual o prazo contratual e qual serviço foi solicitado.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece limites máximos de carência para contratos regulados. Há ainda regras diferenciadas para urgência e emergência, parto, doença preexistente, portabilidade e determinadas inclusões de dependentes.

Uma negativa baseada em carência pode ser legítima ou indevida conforme o contexto.

Por isso, antes de ajuizar ação, é essencial obter a cópia do contrato e identificar a data de início da cobertura, modalidade do plano, eventual portabilidade e períodos já cumpridos.

O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR SE APLICA:

Em regra, sim.

A Lei nº 9.656/1998 determina aplicação simultânea das normas do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde.

O STJ consolidou na Súmula 608 que o CDC é aplicável aos contratos de plano de saúde, com exceção dos planos administrados por entidades de autogestão.

Essa diferença é importante. Um plano de autogestão não deixa de estar sujeito à Lei nº 9.656/1998, ao contrato e aos princípios gerais do direito contratual, mas a aplicação direta do CDC segue a ressalva definida pelo STJ.

A NEGATIVA GERA DANO MORAL AUTOMATICAMENTE:

Não.

Esse ponto mudou de forma relevante em 2026.

No Tema Repetitivo 1.365, julgado em março de 2026 e já transitado em julgado, o STJ fixou que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido.

Para haver indenização, é necessário demonstrar elementos adicionais capazes de revelar sofrimento ou violação relevante que ultrapasse mero aborrecimento.

Isso não significa que nunca exista dano moral em negativa de plano de saúde. Situações envolvendo risco à vida, agravamento do quadro, demora grave, prática reiteradamente abusiva ou consequências concretas relevantes podem justificar discussão indenizatória.

O ponto é que a indenização não deve ser tratada como automática apenas porque a cobertura foi posteriormente reconhecida como devida.

QUANDO UMA AÇÃO JUDICIAL PODE SER NECESSÁRIA:

A via judicial pode ser avaliada quando a negativa não é resolvida administrativamente ou quando a situação não comporta espera.

São exemplos: recusa de cirurgia urgente, medicamento essencial, internação, tratamento oncológico, procedimento previsto no Rol, falha de rede ou tratamento fora do Rol cujos requisitos técnicos estejam documentados.

Em situações urgentes, pode ser formulado pedido de tutela provisória para antecipar a análise do tratamento.

A existência de prescrição médica não garante o deferimento da liminar. O juiz deve examinar probabilidade do direito e perigo de dano e, quando o tratamento estiver fora do Rol, observar os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265.

O próprio STF determinou que, nesses casos, o Poder Judiciário verifique o prévio requerimento à operadora, a negativa, mora ou omissão, analise a situação perante a ANS e consulte suporte técnico, como NATJUS, quando disponível.

DOCUMENTOS IMPORTANTES PARA ANALISAR A NEGATIVA:

Uma análise adequada normalmente começa por documentos objetivos.

Tenha em mãos a carteirinha, contrato ou condições gerais do plano, pedido médico, relatório clínico, exames, negativa formal, protocolos, e-mails e comprovantes de pagamento.

Quando houver urgência, o relatório deve esclarecer o risco da demora.

Quando o tratamento estiver fora do Rol, é importante reunir também evidências científicas, informações sobre registro na Anvisa, inexistência de alternativa adequada no Rol e documentos que sustentem os critérios definidos pelo STF.

Se já houve pagamento particular, guarde nota fiscal, recibo e comprovante bancário.

ERROS QUE PODEM PREJUDICAR O CASO:

Não aceite apenas a negativa verbal.

Não protocole reclamações contraditórias sem guardar o histórico das solicitações.

Evite realizar tratamento particular de alto custo, quando houver tempo clínico para discussão prévia, sem documentar a recusa e a impossibilidade de utilização da rede.

Não presuma que “não está no Rol” significa automaticamente ausência de direito. Da mesma forma, não presuma que a prescrição do médico garante automaticamente cobertura fora do Rol.

Não descarte o contrato, a carteirinha antiga, e-mails ou protocolos. Esses documentos podem ser essenciais para identificar modalidade, carência, rede e abrangência.

O QUE FAZER NA PRÁTICA:

Primeiro, peça ao médico uma prescrição e um relatório clínico completos.

Depois, protocole a solicitação na operadora e anote o número do protocolo.

Se houver negativa, obtenha o documento formal com o fundamento contratual ou legal.

Compare a justificativa com o Rol da ANS, as Diretrizes de Utilização, a segmentação contratada e a Lei nº 9.656/1998.

Quando fizer sentido, peça reanálise à Ouvidoria e registre reclamação na ANS.

Se houver urgência, risco de agravamento, demora incompatível ou negativa aparentemente indevida, avalie rapidamente a necessidade de medida judicial.

CONCLUSÃO:

Uma negativa de cobertura do plano de saúde não deve ser analisada apenas pela frase utilizada pela operadora.

É necessário saber o que foi prescrito, qual modalidade de plano foi contratada, se o procedimento está no Rol, se existe Diretriz de Utilização, qual foi o fundamento da recusa, se há carência e se existe urgência.

Para tratamentos fora do Rol, os critérios fixados pelo STF na ADI 7.265 tornaram a análise mais técnica e exigem demonstração cumulativa de requisitos específicos.

A RN 623/2024 também fortaleceu a transparência: a operadora deve fornecer negativa formal, responder dentro dos prazos e permitir reanálise pela Ouvidoria.

Com a documentação correta, é possível avaliar de forma mais segura se a negativa está de acordo com o contrato e a regulamentação ou se cabe reclamação administrativa, pedido de reembolso ou medida judicial.