Plano de saúde não pode limitar terapias para TEA

O Superior Tribunal de Justiça definiu, no Tema Repetitivo 1.295, que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista. A decisão não significa que qualquer tratamento, em qualquer local e com qualquer prestador, esteja automaticamente coberto. Ela resolve uma questão específica: a operadora não pode fixar teto anual ou quantitativo para essas quatro terapias quando elas integram o tratamento coberto e foram prescritas conforme a necessidade clínica.

O ENTENDIMENTO FIXADO PELO TEMA 1.295 DO STJ:

A Segunda Seção do STJ julgou, em 11 de março de 2026, os Recursos Especiais 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, sob relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira. O acórdão foi publicado no DJEN em 30 de março de 2026 e republicado em 17 de junho de 2026. A tese firmada estabelece que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, compreendidas psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas ao paciente com TEA.

Como o julgamento ocorreu sob o rito dos recursos repetitivos, o Tema 1.295 constitui precedente qualificado de observância obrigatória pelos tribunais nos casos que apresentem a mesma questão jurídica. Isso não impede a análise das particularidades do contrato, da segmentação assistencial, da prescrição, da rede disponível e de eventual distinção fática ou jurídica. O precedente impede, de forma direta, a recusa ou a limitação fundada exclusivamente em teto quantitativo de sessões.

POR QUE O LIMITE DE SESSÕES É ABUSIVO:

A Lei nº 9.656/1998 define o plano privado de assistência à saúde como prestação continuada destinada a garantir assistência sem limite financeiro. O STJ concluiu que limitar previamente o número de sessões funciona como limite financeiro indireto: a operadora restringe o custo máximo do tratamento por meio de um teto de atendimentos, ainda que a continuidade terapêutica seja clinicamente necessária.

A abusividade também encontra fundamento no Código de Defesa do Consumidor. O artigo 51 considera nulas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada, restrinjam direitos essenciais do contrato ou sejam incompatíveis com a boa-fé. Em tratamento contínuo de pessoa com TEA, a limitação abstrata pode frustrar a finalidade assistencial do contrato e transferir ao beneficiário o risco econômico da continuidade do cuidado.

A decisão não criou o direito apenas em 2026. O STJ registrou que, desde a vedação legal ao limite financeiro incorporada à Lei nº 9.656/1998 em 2001, já havia fundamento para afastar tetos quantitativos. O Tema 1.295 uniformizou a interpretação e consolidou o entendimento para os processos que discutem a mesma questão.

AS RESOLUÇÕES DA ANS SOBRE TEA E SESSÕES ILIMITADAS:

A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar já havia ampliado a proteção. A RN ANS nº 539/2022, vigente desde 1º de julho de 2022, tornou obrigatória, para pacientes com transtornos enquadrados nos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente nas sessões com profissionais das categorias abrangidas.

A RN ANS nº 541/2022, vigente desde 1º de agosto de 2022, eliminou os limites de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários de planos regulamentados com cobertura ambulatorial. A quantidade deve acompanhar a indicação assistencial, sem teto anual predeterminado.

As normas da ANS aplicam-se diretamente aos planos contratados a partir da Lei nº 9.656/1998 ou adaptados a ela, observada a segmentação contratada e o cumprimento de eventual carência válida. O Tema 1.295 também é relevante para controvérsias anteriores às alterações de 2022, mas contratos antigos não adaptados podem exigir análise jurídica específica quanto ao regime aplicável.

O MÉTODO ABA E OUTRAS TÉCNICAS TERAPÊUTICAS:

O Tema 1.295 trata diretamente da quantidade de sessões, e não estabelece uma tese geral sobre todos os métodos terapêuticos existentes. Isso não significa que o método ABA possa ser recusado apenas por ser uma técnica específica. Para pacientes com TEA, a RN ANS nº 539/2022 assegura a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente na realização das sessões das categorias profissionais abrangidas.

É necessário distinguir o método empregado da habilitação profissional, do procedimento coberto e do ambiente em que a terapia será realizada. A indicação de ABA, por exemplo, deve ser examinada dentro das sessões cobertas e executadas por profissional habilitado. O Tema 1.295 não transforma automaticamente atendimento escolar, acompanhamento pedagógico, serviço de cuidador ou qualquer atividade realizada fora do ambiente assistencial coberto em obrigação da operadora.

TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS EXPRESSAMENTE NO ROL:

O fato de determinado tratamento, procedimento ou especialidade não estar expressamente previsto no Rol da ANS não autoriza exclusão automática. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento não incluído no Rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação de órgão técnico indicado pela lei.

Por isso, procedimentos como musicoterapia, psicopedagogia clínica, equoterapia ou outras intervenções não podem ser incluídos nem excluídos somente com base no Tema 1.295. A tese repetitiva não decidiu diretamente essas coberturas. Cada pedido deve ser analisado conforme a prescrição, a qualificação do profissional, o ambiente clínico, as evidências, o plano terapêutico, a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência específica.

A JUNTA MÉDICA E A DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL:

A RN ANS nº 424/2017 disciplina a junta médica ou odontológica para solucionar divergência técnico-assistencial entre o profissional assistente e a operadora. Havendo discordância clínica real sobre procedimento ou evento coberto, a operadora pode instaurar o procedimento, observando as notificações, os prazos, a indicação de profissionais e a participação do desempatador.

Os custos da junta e os honorários do desempatador são de responsabilidade da operadora, sem transferência ao beneficiário. A junta não pode ser utilizada como mecanismo para restabelecer limite anual de sessões já considerado abusivo, atrasar indevidamente tratamento ou substituir uma negativa contratual genérica por aparência de divergência técnica.

O Tema 1.295 menciona a regulamentação da junta em sua fundamentação, mas a tese repetitiva não afirma que esse seja o único mecanismo jurídico possível em toda controvérsia. Também não autoriza a operadora a interromper unilateralmente a terapia enquanto cria exigências incompatíveis com as regras da ANS. A regularidade do procedimento deve ser examinada no caso concreto.

REDE CREDENCIADA, REEMBOLSO E LOCAL DO ATENDIMENTO:

O direito a sessões sem limitação quantitativa não se confunde automaticamente com livre escolha irrestrita de clínica ou profissional. Em regra, a operadora pode organizar o atendimento pela rede credenciada, desde que disponibilize profissionais habilitados, em quantidade suficiente, dentro dos prazos e em condições compatíveis com o tratamento prescrito.

Quando a rede não oferece atendimento adequado ou disponível, podem surgir direitos relacionados ao custeio fora da rede ou ao reembolso, conforme o contrato, as regras da ANS e as provas da indisponibilidade. A família deve registrar tentativas de agendamento, nomes dos prestadores contatados, datas, protocolos e respostas da operadora.

O Tema 1.295 também não decidiu, de modo geral, sobre terapia domiciliar, acompanhamento em ambiente escolar ou atendimento fora da área de cobertura. Essas modalidades envolvem questões adicionais e precisam ser analisadas separadamente, sem que a tese sobre quantidade de sessões seja ampliada além do seu objeto.

COMO DOCUMENTAR UMA LIMITAÇÃO OU NEGATIVA:

A prescrição deve indicar as terapias necessárias, a frequência recomendada, a justificativa clínica e, quando possível, os riscos da interrupção ou redução. Também são relevantes o laudo que documenta o diagnóstico, o plano terapêutico, os relatórios de evolução e o histórico das sessões já realizadas.

A operadora deve fornecer resposta clara e formal. A negativa ou limitação deve ser solicitada por escrito, com a indicação do fundamento contratual ou regulatório. Protocolos telefônicos, mensagens, e-mails, extratos de utilização e comunicados de esgotamento de sessões devem ser preservados.

A reclamação perante a ANS pode ser registrada pelos canais oficiais da Agência, e a situação também pode ser levada ao Procon. Esses meios administrativos não afastam a possibilidade de medida judicial quando houver risco de interrupção do tratamento, mas ajudam a documentar o comportamento da operadora.

TUTELA DE URGÊNCIA E EVENTUAL INDENIZAÇÃO:

Quando a redução ou interrupção das sessões puder comprometer o tratamento, pode ser avaliado pedido judicial de tutela de urgência. A concessão depende da probabilidade do direito, do risco de dano e dos documentos apresentados. O Tema 1.295 fortalece a fundamentação contra tetos quantitativos, mas não dispensa a demonstração da prescrição e das circunstâncias do caso.

A indenização por dano moral não decorre automaticamente de qualquer negativa. Ela depende da gravidade da conduta, da duração da interrupção, dos efeitos concretos sobre o paciente e das demais provas. O pedido indenizatório deve ser avaliado com prudência, sem promessa de resultado.

CONCLUSÃO:

Planos de saúde não podem impor teto anual de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia ou terapia ocupacional prescritas a paciente com TEA. O Tema 1.295 consolidou essa proteção como precedente repetitivo, em harmonia com as RNs 539 e 541 da ANS e com a vedação legal a limites financeiros indiretos.

A decisão deve ser aplicada dentro do seu alcance correto. Ela não elimina a necessidade de prescrição detalhada, não garante automaticamente qualquer prestador ou ambiente de atendimento e não resolve, por si só, a cobertura de todo método ou procedimento fora do Rol. A análise adequada exige identificar a razão exata da negativa, o regime contratual, a rede disponível e a urgência clínica.